Skorzystaj z informacji i usług NEJM Group, aby przygotować się do zostania lekarzem, gromadzić wiedzę, prowadzić organizację opieki zdrowotnej i promować rozwój swojej kariery.
Podczas pandemii Covid-19 szybki rozwój telemedycyny zwrócił nową uwagę na debatę na temat licencjonowania lekarzy.Przed pandemią stany generalnie wydawały licencje lekarzom na podstawie zasad określonych w ustawie o praktyce medycznej każdego stanu, która stanowiła, że lekarze muszą posiadać licencje w stanie, w którym znajduje się pacjent.Dla lekarzy, którzy chcą korzystać z telemedycyny w leczeniu pacjentów poza granicami państwa, wymóg ten stwarza dla nich ogromne przeszkody administracyjne i finansowe.
We wczesnych stadiach pandemii usunięto wiele przeszkód związanych z licencjonowaniem.Wiele stanów wydało oświadczenia tymczasowe, które uznają licencje medyczne wydane poza stanem.1 Na poziomie federalnym Medicare i Medicaid Services tymczasowo zniosły wymagania Medicare dotyczące uzyskania licencji lekarza w stanie pacjenta.2 Te tymczasowe zmiany umożliwiły opiekę, jaką wielu pacjentów otrzymało za pośrednictwem telemedycyny podczas pandemii Covid-19.
Niektórzy lekarze, naukowcy i decydenci uważają, że rozwój telemedycyny jest promykiem nadziei dla pandemii, a Kongres rozważa wiele ustaw promujących korzystanie z telemedycyny.Wierzymy, że reforma licencjonowania będzie kluczem do zwiększenia wykorzystania tych usług.
Chociaż stany utrzymują prawo do wykonywania zawodu lekarza od końca XIX wieku, rozwój krajowych i regionalnych systemów opieki zdrowotnej na dużą skalę oraz wzrost wykorzystania telemedycyny rozszerzyły zakres rynku opieki zdrowotnej poza granice państw.Czasami systemy państwowe nie są zgodne ze zdrowym rozsądkiem.Słyszeliśmy historie o pacjentach, którzy przejechali kilka mil przez granicę stanu, aby wziąć udział w wizytach telemedycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej ze swoich samochodów.Pacjenci ci prawie nie mogą uczestniczyć w tej samej wizycie w domu, ponieważ ich lekarz nie ma licencji w miejscu zamieszkania.
Od dawna obawiano się też, że Państwowa Komisja Licencyjna zbyt wiele uwagi poświęca ochronie swoich członków przed konkurencją, zamiast służyć interesowi publicznemu.W 2014 roku Federalna Komisja Handlu z powodzeniem pozwała North Carolina Board of Dental Inspectors, argumentując, że arbitralny zakaz świadczenia usług wybielania przez nie-dentystów przez Komisję stanowi naruszenie przepisów antymonopolowych.Później ta sprawa Sądu Najwyższego została wniesiona w Teksasie, aby zakwestionować przepisy licencyjne ograniczające korzystanie z telemedycyny w stanie.
Ponadto konstytucja przyznaje pierwszeństwo rządowi federalnemu, z zastrzeżeniem przepisów stanowych, które ingerują w handel międzystanowy.Kongres zrobił pewne wyjątki dla państwa?Licencjonowana wyłączna jurysdykcja, zwłaszcza w federalnych programach zdrowotnych.Na przykład ustawa VA Mission Act z 2018 r. wymaga, aby stany zezwalały klinicystom spoza stanu na praktykowanie telemedycyny w ramach systemu Veterans Affairs (VA).Rozwój telemedycyny międzystanowej jest kolejną okazją do interwencji rządu federalnego.
Zaproponowano lub wprowadzono co najmniej cztery rodzaje reform w celu promowania telemedycyny międzystanowej.Pierwsza metoda opiera się na obecnym stanowym systemie pozwoleń medycznych, ale ułatwia lekarzom uzyskanie pozwoleń pozastanowych.Umowa międzystanowej licencji medycznej została wdrożona w 2017 roku. Jest to wzajemne porozumienie pomiędzy 28 stanami a Guam w celu przyspieszenia tradycyjnego procesu uzyskiwania przez lekarzy tradycyjnych licencji stanowych (patrz mapa).Po uiszczeniu opłaty franczyzowej w wysokości 700 USD lekarze mogą uzyskać licencje z innych krajów uczestniczących, z opłatami od 75 USD w Alabamie lub Wisconsin do 790 USD w Maryland.Według stanu na marzec 2020 r. tylko 2 591 (0,4%) lekarzy w uczestniczących stanach skorzystało z umowy, aby uzyskać licencję w innym stanie.Kongres może uchwalić przepisy zachęcające pozostałe stany do przyłączenia się do kontraktu.Chociaż wskaźnik wykorzystania systemu był niski, rozszerzenie umowy na wszystkie stany, zmniejszenie kosztów i obciążeń administracyjnych oraz lepsza reklama może prowadzić do większej penetracji.
Inną opcją polityki jest zachęcanie do wzajemności, zgodnie z którą stany automatycznie uznają licencje poza stanowe.Kongres upoważnił lekarzy praktykujących w systemie VA do uzyskiwania wzajemnych świadczeń, a podczas pandemii większość stanów tymczasowo wprowadziła politykę wzajemności.W 2013 r. ustawodawstwo federalne zaproponowało trwałe wdrożenie wzajemności w planie Medicare.3
Trzecią metodą jest praktykowanie medycyny w oparciu o lokalizację lekarza, a nie lokalizację pacjenta.Zgodnie z ustawą o autoryzacji obrony narodowej z 2012 r. klinicyści, którzy zapewniają opiekę w ramach TriCare (Military Health Program), muszą posiadać licencję tylko w stanie, w którym faktycznie mieszkają, a ta polityka zezwala na międzystanową praktykę medyczną.Senatorowie Ted Cruz (R-TX) i Martha Blackburn (R-TN) niedawno przedstawili „Ustawę o równym dostępie do usług medycznych”, która tymczasowo zastosuje ten model do praktyk telemedycznych w całym kraju.
Ostateczna strategia –?I najbardziej szczegółowa propozycja spośród dokładnie omawianych propozycji – federalna licencja na praktykę zostanie wdrożona.W 2012 roku senator Tom Udall (D-NM) zaproponował (ale nie przedstawił formalnie) projekt ustawy o ustanowieniu procesu licencjonowania seryjnego.W tym modelu klinicyści zainteresowani praktyką międzystanową oprócz licencji stanowej muszą ubiegać się o licencję stanową4.
Chociaż koncepcyjnie atrakcyjne jest rozważenie pojedynczej licencji federalnej, taka polityka może być niepraktyczna, ponieważ ignoruje doświadczenie ponad stuletniego systemu licencjonowania opartego na stanach.Komisja odgrywa również ważną rolę w działaniach dyscyplinarnych, podejmując co roku działania przeciwko tysiącom lekarzy.5 Przejście na federalny system licencjonowania może podważyć stanowe uprawnienia dyscyplinarne.Ponadto zarówno lekarze, jak i stanowe komisje medyczne, które przede wszystkim zapewniają opiekę twarzą w twarz, mają żywotny interes w utrzymaniu stanowego systemu licencjonowania w celu ograniczenia konkurencji ze strony usługodawców spoza stanu, i mogą próbować podważyć takie reformy.Przyznawanie licencji na opiekę medyczną w oparciu o lokalizację lekarza to sprytne rozwiązanie, ale także rzuca wyzwanie wieloletniemu systemowi regulującemu praktykę medyczną.Modyfikacja strategii opartej na lokalizacji może również stanowić wyzwanie dla zarządu?Działania i zakres dyscyplinarny.Poszanowanie reform krajowych Dlatego historyczna kontrola pozwoleń może być najlepszym rozwiązaniem.
Jednocześnie nieskuteczną strategią wydaje się oczekiwanie, że państwa same podejmą działania w celu rozszerzenia możliwości licencjonowania poza stanem.Wśród lekarzy w krajach uczestniczących korzystanie z umów międzystanowych jest niskie, co wskazuje, że bariery administracyjne i finansowe mogą nadal utrudniać międzystanową telemedycynę.Biorąc pod uwagę wewnętrzny opór, jest mało prawdopodobne, że państwa same wprowadzą trwałe przepisy o wzajemności.
Być może najbardziej obiecującą strategią jest wykorzystanie władz federalnych do zachęcania do wzajemności.Kongres może wymagać zgody na wzajemność w kontekście innego programu federalnego, Medicare, opartego na wcześniejszych przepisach regulujących lekarzy w systemie VA i TriCare.Dopóki posiadają ważną licencję medyczną, mogą zezwolić lekarzom na świadczenie usług telemedycznych beneficjentom Medicare w dowolnym stanie.Taka polityka prawdopodobnie przyspieszy uchwalanie krajowych przepisów dotyczących wzajemności, co wpłynie również na pacjentów korzystających z innych form ubezpieczenia.
Pandemia Covid-19 wzbudziła pytania o przydatność istniejących ram licencjonowania i coraz wyraźniej widać, że systemy oparte na telemedycynie zasługują na nowy system.Potencjalnych modeli jest mnóstwo, a stopień zachodzących zmian waha się od przyrostowych po klasyfikację.Wierzymy, że ustanowienie istniejącego krajowego systemu licencjonowania, ale zachęcanie do wzajemności między krajami jest najbardziej realistycznym krokiem naprzód.
Z Harvard Medical School i Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) i Tufts University School of Medicine (AN) –?Obaj są w Bostonie;oraz Duke University School of Law (BR) w Durham w Północnej Karolinie.
1. Federacja Krajowych Rad Lekarskich.Stany i terytoria USA zmieniły wymagania dotyczące licencji lekarskiej na podstawie COVID-19.1 lutego 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Centrum usług ubezpieczenia medycznego i assistance medycznego.Zwolnienie z obowiązku obejmuje oświadczenie o zagrożeniu COVID-19 dla świadczeniodawców.1 grudnia 2020 r. (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Ustawa TELE-MED 2013, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Zwolennicy Normana J. Telemedicine podjęli nowe wysiłki na rzecz licencjonowania lekarzy ponad granicami stanów.Nowy Jork: Fundusz Federalny, 31 stycznia 2012 r. (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federacja Krajowych Rad Lekarskich.Amerykańskie trendy i działania regulacyjne w dziedzinie medycyny, 2018. 3 grudnia 2018 r. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Czas publikacji: 01.03.-2021